勤益科技大學「消防學程」學分班A 班 報名表 | |||||||||||||||||
姓名 |
| 性別 | □男 □女 | 身分證字號 |
| ||||||||||||
收據抬頭 |
| 緊急連絡人 姓名 |
| ||||||||||||||
最高 學歷 | 學校 科系 畢肄 | 緊急連絡人 電話 |
| ||||||||||||||
報名班別 | 代碼 | 991A01 | 991A02 | 991A03 | 991A04 | 991A05 | 991A06 | 消息 來源 | □學校□報紙□網路 □朋友介紹 □其他_________ | ||||||||
勾選 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||
應繳費用 | 選修 科，共 學分X 2800元+保險費600元+停車證 元， 共計新台幣 萬 仟 佰 拾元整 | ||||||||||||||||
通訊地址 | □□□ | ||||||||||||||||
聯絡電話 | （日） | 交通工具 | □機車 □汽車 | 車號 |
| ||||||||||||
※ 本校辦理退費係以收據抬頭為退款人，
※ 如收據抬頭為公司者，則退費時，費用將直接退給公司。
※ 報名日期： 年 月 日 收款人：
全站熱搜
留言列表
